Datos Personales
Apellido:
Nombre:
Fecha de nacimiento: dd/mm/aaaa
Edad:
Sexo:
M:
F:
Nacionalidad:
D.N.I. (C.U.R.P.) o Doc. indentidad:
Pasaporte Nº:
Pais de Expedición:
Fecha de Expedición:
Fecha de Caducación:
Dirección Permanente en el país de origen
País:
Calle y número:
Localidad:
Teléfono/Fax:
Dirección de correo electrónico:
¿Tienes algún tipo de necesidad especial o requieres servicios especiales durante tu intercambio?:
Si:
No:
¿Cuál?:
Universidad de Origen:
Datos Académicos
No. de Legajo (matricula):
Carrera:
Año (Período):
Universidad a la que postula:
Carrera a la que postula:
Materias a las que se inscribe en la Universidad Receptora. Ver lista de materias homologadas, debes incluir las materias que darás de alta en tu universidad de origen y las que tomarás en la universidad receptora. (Recuerda la importancia de esta sección, es la única forma en la que se te podrán revalidar los estudios a tu regreso).
Materias Universidad de Origen
1:
2:
3:
4:
5:
6:
Materias Universidad Receptora
1:
2:
3:
4:
5:
6:
Período de Intercambio UC
Marzo-Junio:
Agosto-Diciembre:
Otras Universidades:
Agosto-Diciembre:
Enero-Mayo:
Idioma:
Español:
No:
Inicial:
Medio:
Avanzado:
Inglés:
No:
Inicial:
Medio:
Avanzado:
Francés:
No:
Inicial:
Medio:
Avanzado:
¿Otro Idioma?
Si:
No:
¿Cuál?:
Promedio Académico: (Llenado por la Universidad de Origen) (Kardex)
Datos de Curriculum Vitae
Observaciones (Llenar en el caso de algún interés personal, deportivo o cultural)